МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ГРАЖДАН: НОВШЕСТВА, ВОЗМОЖНОСТИ ВЫБОРА 2011

Хиты: 104 | Рейтинг:

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ГРАЖДАН: НОВШЕСТВА, ВОЗМОЖНОСТИ ВЫБОРА 2011

О ЗДОРОВЬЕ НЕ ЗАДУМЫВАЕШЬСЯ, КОГДА ОНО ЕСТЬ, НО ЛУЧШЕ О НЕМ ЗАБОТИТЬСЯ ЗАРАНЕЕ...

История медицинского страхования в современной России насчитывает около 20 лет. За это время медстрахование успело и завоевать популярность, и накопить проблемы.

Прообраз того, что сегодня принято называть страхованием сотрудников, впервые появился в 1827 году в Санкт-Петербурге. В то время рабочие отдельных предприятий инициировали создание общества взаимопомощи. Участники вносили регулярные взносы в бюджет общества, в то время как владельцы фабрик и заводов в этом не участвовали. Если в результате несчастного случая на производстве рабочий становился нетрудоспособен, он получал из собранных средств помощь. В случае гибели выплаты шли в пользу семьи участника общества. Этот принцип лег в основу первых больничных касс, которые появились во второй половине XIX века.

Позднее, в 1842 году, в крупных периодических изданиях было напечатано объявление, которое обязывало всех граждан, принадлежавших к 4 и 5 разрядам (землекопы, дворники, лакеи, печники и т.д.), заплатить по 60 копеек. Взамен они получали право проходить лечение в городских больницах в течение одного года. А вот регулярные взносы за приказчиков, поваров, буфетчиков и садовников должны были делать их наниматели.

Вскоре стало понятно, что символические 60 копеек с человека даже частично не покрывают фактические расходы на лечение. Поэтому в период правления Александра II тарифы были подняты до 1 рубля. Еще 1 рубль за каждого работника должны были внести наниматели.

С 1870 года взнос должны были выплачивать абсолютно все граждане, вне зависимости от социального положения и достатка. Это касалось в том числе дворян и купцов, которые никогда не лечились в городских больницах, а наблюдались у частных докторов. Таким образом, появилось обязательное медицинское страхование - минимально необходимый перечень медицинских услуг, которыми мог воспользоваться абсолютно каждый. Такие черты присущи этому виду страхования и по сей день.

Переломным моментом в практике медицинского страхования принято считать 1861 год, когда вступил в действие первый нормативный акт, устанавливающий стандарты обязательного страхования для казенных горных заводов. Он потребовал учреждения при заводах вспомогательных касс. Они занимались выдачей пособий по временной нетрудоспособности, вызванной несчастными случаями, а также выплатой пенсий и компенсаций семьям рабочих в случае гибели кормильцев. Спустя некоторое время появилось дополнение, предписывающее управляющим основывать на предприятиях больницы.

Следующий этап эволюции трудовых отношений начался 2 июня 1903 г., когда в Российской империи были утверждены правила о вознаграждении потерпевших вследствие несчастных случаев рабочих и служащих, а равно членов их семейств в предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности.

Правила обязывали владельцев предприятий вознаграждать рабочих, без различия их пола и возраста, за утрату больше чем на три дня трудоспособности от телесного повреждения, причиненного им во время производства работ на предприятии. В случае смерти работника при тех же условиях право на вознаграждение возникало у членов его семьи.

Вознаграждение производилось в виде пособий и пенсий. Пособия назначались со дня несчастного случая по день восстановления трудоспособности или признания постоянной ее утраты. Размер пособия составлял половину действительного заработка потерпевшего.

Пенсии назначались в случаях постоянной утраты трудоспособности. Величина пенсии рассчитывалась так: при полной утрате трудоспособности пенсия назначалась в размере 2/3 годового содержания потерпевшего, а при неполной - в уменьшенном размере, который определялся соответственно степени потери трудоспособности потерпевшего.

По тем временам это был один из наиболее существенных законодательных актов, регулирующих отношения рабочих и предпринимателей. Впервые российские рабочие получили право требовать хотя бы какую-то компенсацию в случае травмы, полученной на производстве. Вместе с тем по-прежнему не вводилось никаких мер, защищающих рабочих на случай болезни.

В 1912 году III Государственная Дума одобрила Закон "О страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев". Этот документ стал преемником правил 1903 года, но он кардинально отличался от них по содержанию. Помимо выплаты пособий по утрате трудоспособности или смерти, закон обязал предпринимателей оплачивать медицинские услуги, оказываемые участникам вспомогательных касс. В том числе - скорую медицинскую помощь, амбулаторное лечение, пребывание на стационаре, а также родовспоможение. Самое интересное, что по набору услуг такое страхование сотрудников во многом напоминает базовые программы современного добровольного медицинского страхования (ДМС).

События 1917 года кардинально изменили подход к медстрахованию. Более того, из нормативных актов надолго исчез сам термин "страхование": его сменило словосочетание "социальное обеспечение", гораздо больше соответствующее мировоззрению того времени. При советской власти медицинское обслуживание стало одинаково доступным для всех слоев населения, а расходы на него полностью взяло на себя государство. Но у такого подхода была и обратная сторона - низкое качество обслуживания, недостаточное финансирование медицинских учреждений, которое осуществлялось по остаточному принципу.

В новой России медицинское страхование получило право на существование с принятием Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Этот Закон применялся вплоть до текущего года, но сейчас утратил силу.

С 1993 года медицинское страхование существует в двух формах: обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование является частью системы социального страхования государства. Добровольное представляет собой самостоятельный вид медицинского страхования, служащий дополнением к обязательному.

Глава 1. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ РЕФОРМЫ ОМС

Знаем ли мы, что такое сегодняшнее медицинское страхование? Какие возможности оно предоставляет гражданам? Как защищает наши интересы в охране здоровья? В чем сходства и различия обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС)?

Эти вопросы становятся особенно актуальными после принятия Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ). Закон действует с 1 января 2011 г. (за исключением отдельных положений). Но жизнь показывает, что и граждане, и организации еще мало знают об изменениях в этой сфере. А знать о новшествах необходимо, так как теперь мы сами в заявительном порядке вправе выбрать:

- поликлинику и даже врача, которые нас будут лечить;

- страховую медицинскую компанию, которая учтет нас в перечне застрахованных лиц, выдаст полис ОМС нового образца, будет осуществлять экспертизу оказанных медицинских услуг и пр.

Закон N 326-ФЗ повлек за собой внесение изменений в налоговое законодательство, касающихся деятельности страховых медицинских организаций. Сказался он на тарифах уплаты страховых взносов в фонды ОМС, которые изменятся в 2012 году.

Интересно будет вспомнить и о том, что Налоговый кодекс РФ предоставляет возможность получения социального вычета по договорам ДМС, а также по расходам на приобретение лекарств, на оплату медицинских услуг.

Но прежде чем детально говорить о новациях в ОМС и возможностях ДМС, касающихся медицинского страхования и медицинских расходов, скажем несколько слов о предыстории появления нового закона.

1.1. ЦЕЛИ РЕФОРМЫ ОМС

Медицинское страхование как способ защиты государством прав пациента на полноценное лечение и охрану собственного здоровья уходит корнями вглубь веков. Недобросовестных лекарей (а то и просто мошенников), медиков, не располагающих требуемой квалификацией и знаниями, лишали права заниматься врачебной практикой и применяли другие суровые наказания.

До принятия Закона N 326-ФЗ правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации были установлены Законом РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Этим Законом права выбора страховой медицинской организации были одновременно закреплены за страхователем и гражданином, что фактически устраняло граждан от участия в таком выборе. За работающих граждан такой выбор делали работодатели, а за неработающих - региональные и местные органы власти.

Нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, распространялись на работающих граждан с момента заключения с ними трудовых договоров. Согласно Закону N 1499-1 страхователь был обязан:

- заключать договор ОМС со страховой медицинской организацией;

- вносить страховые взносы в порядке, установленном этим Законом и договором медицинского страхования.

Оформлением полисов ОМС в большинстве случаев занимались кадровые работники или другие сотрудники, назначенные приказом руководителя. При прекращении трудовых отношений работник обязан был сдать выданный ему страховой медицинский полис.

Обязательное страхование неработающего населения законодательством возлагалось на муниципальные власти. Как правило, платежи на ОМС в этом случае должны были осуществляться за счет средств местных бюджетов, а расходы на указанные цели предусматривались в бюджетах субъектов РФ.

Но конкретные требования к размеру страховых взносов на ОМС неработающих граждан со стороны органов государственной власти субъектов РФ прежним законодательством предусмотрены не были. Это приводило к существенному различию финансового обеспечения оказания медицинской помощи и, как следствие, снижало доступность, качество и объем медицинской помощи, оказываемой гражданам в различных регионах.

Отсутствовали и требования об оплате медицинских услуг в сфере ОМС по полному тарифу. Прежде тариф на медицинскую помощь по базовой программе ОМС включал лишь расходы на оплату труда с обязательными отчислениями, на приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов и прочие расходы. Например, на 2010 год подушевой норматив финансового обеспечения базовой программы за счет средств ОМС был установлен в сумме 4059,6 руб. <1>.

--------------------------------

<1> Информация из доклада Минздравсоцразвития России "О реализации программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2010 году" (далее - доклад Минздравсоцразвития).

Подушевые показатели финансового обеспечения программы за счет различных источников представлены на рис. 1. Так, в отчетном году показатель подушевого финансового обеспечения программы в целом (включая средства федерального бюджета) составил 10 141,8 руб. и за период с 2008 по 2010 год в текущих ценах увеличился на 21,5%.

Тем не менее такой тариф являлся, мягко говоря, неполным, а точнее - минимальным. Это приводило к ограничению участия частных медицинских организаций в системе ОМС, не давало возможности гражданам свободно выбрать медицинское учреждение вне зависимости от формы собственности.

Не был четко определен и правовой статус Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС) как субъектов системы ОМС.

В прежнем Законе не было положений о единой базе данных застрахованных лиц в Российской Федерации. Это, в свою очередь, создавало трудности в предоставлении медицинской помощи за пределами региона, в котором был застрахован гражданин.

Отсутствовали нормы, раскрывающие права страховых медицинских организаций по контролю объемов, сроков и качества медицинской помощи.

В целом структура управления системой ОМС была несовершенна.

Закон N 326-ФЗ призван устранить перечисленные прорехи в законодательстве, усовершенствовать законодательное регулирование правоотношений в системе ОМС.

Центром системы ОМС законодатель определил человека. Его права и свободы являются высшей ценностью. А в обязанности государства входит признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина (ст. 2 Конституции РФ).

К числу конституционно защищаемых ценностей относится и право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Это неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения, которое охраняется государством. При этом медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (ч. 1 ст. 41 Конституции РФ).

Основные положения Закона N 326-ФЗ соответствуют Федеральному закону от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (далее - Закон N 165-ФЗ).

Закон N 326-ФЗ определяет:

- правовые основы ОМС и основные принципы его осуществления (ст. 2, 4);

- полномочия Российской Федерации, регионов и их органов государственной власти в сфере ОМС (ст. 5 - 8);

- субъекты и участников ОМС (ст. 9 - 15);

- права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховщиков и медицинских организаций (ст. 16 - 20).

Отдельные главы Закона посвящены:

- финансовому обеспечению ОМС (источникам формирования средств ОМС) (гл. 5);

- правовому статусу ФФОМС и ТФОМС (гл. 6);

- видам медицинской помощи, способам ее оплаты в рамках базовой и территориальных программ ОМС (гл. 7);

- вопросам договорных отношений в сфере ОМС (гл. 8).

Закон N 326-ФЗ закрепил осуществление контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые соответствуют территориальной программе ОМС и договору на оказание медицинской помощи по ОМС. Контроль должен осуществляться путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Определены порядок и механизм их проведения. Предусмотрены контрольные функции со стороны фондов ОМС в целях обеспечения защиты интересов застрахованных лиц (гл. 9).

Закон N 326-ФЗ (гл. 10) предусматривает условия для организации единого информационного пространства в рамках системы ОМС. В его основу положено ведение персонифицированного учета.

Персонифицированный учет предполагает:

- введение полиса единого образца, не требующего замены при смене страховой медицинской организации и действующего на всей территории РФ;

- ведение единого регистра застрахованных лиц в Российской Федерации;

- персонификацию объемов оказанной медицинской помощи, расходов на ее оказание за счет средств ОМС, а также результатов контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи;

- обоснованное прогнозирование потребности в объемах медицинской помощи в целях формирования и экономического обоснования программ ОМС.

Особенностью реализации положений Закона N 326-ФЗ в 2011 - 2012 годах является финансовое обеспечение за счет бюджета ФФОМС программ модернизации здравоохранения субъектов РФ. Средства, направляемые на модернизацию регионального здравоохранения, будут использоваться на следующие цели:

- укрепление материально-технической базы медицинских учреждений, обеспечивающее завершение строительства ранее начатых объектов (с готовностью на 1 января 2011 г. не менее 80% фактических затрат от сметной стоимости строительства), а также текущий и капитальный ремонт государственных и муниципальных медицинских учреждений;

- внедрение современных информационных систем в здравоохранении, обеспечивающих переход на единый полис обязательного медицинского страхования, в том числе в составе универсальной электронной карты гражданина Российской Федерации;

- внедрение телекоммуникационных систем, систем электронного документооборота и ведение медицинских карт пациентов в электронном виде;

- подготовка к внедрению стандартов оказания медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами.

Эти положения программы модернизации установлены ст. 50 Закона N 326-ФЗ.

А теперь обо всем по порядку.

1.2. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОМС

Основные принципы осуществления ОМС, закрепленные в Законе N 326-ФЗ (ст. 4), являются составной частью обязательного социального страхования.

Во-первых, это всеобщий характер ОМС, который должен обеспечивать застрахованному лицу оказание бесплатной медицинской помощи при наступлении страхового случая. Бесплатная помощь должна оказываться в рамках базовой и территориальной программы ОМС. Подробнее о том, какие виды помощи и при каких недугах предусмотрены этими программами, мы скажем чуть позже. А пока сошлемся на общие определения.

Базовая программа ОМС - это гарантированное оказание бесплатной медицинской помощи на всей территории России.

Территориальная же программа гарантирует бесплатное оказание медпомощи на региональном уровне. Права застрахованных лиц на получение такой помощи и единые требования к территориальным программам устанавливаются базовой программой.

Во-вторых, государство гарантирует застрахованным защиту от социальных рисков. Это значит, что обязательства по ОМС в рамках базовой программы государство обязалось выполнять независимо от финансового положения страховщика. С этой целью Законом предусмотрено создание страховыми медицинскими организациями резервов для обеспечения финансовой устойчивости ОМС.

В-третьих, закреплена автономность финансовой системы ОМС. Этот принцип основан на обязательности уплаты страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных федеральными законами, а также на эквивалентности страхового обеспечения средствами ОМС.

Наконец, это доступность и качество медицинской помощи. Государство обязуется создавать все условия для достижения этой цели в рамках предусмотренных программ.

С 2012 года четко разделяются полномочия Российской Федерации и регионов в сфере ОМС.

Как и прежде, на государственном уровне будут устанавливаться:

- круг лиц, подлежащих ОМС;

- размер тарифов страховых взносов на ОМС и порядок их взимания;

- ответственность субъектов и участников ОМС за нарушение законодательства об обязательном медстраховании;

- система защиты прав застрахованных лиц.

Государство будет разрабатывать и утверждать базовую программу ОМС и единые требования к территориальным программам.

Законодатель уполномочил федеральные органы управлять средствами обязательного медицинского страхования, вести персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи.

А что же регионы? За что они отвечают? Вопрос не праздный, так как в основном мы пользуемся медицинскими услугами на местах.

Набор полномочий субъектов РФ включает в себя:

- утверждение территориальных программ ОМС и реализацию базовой программы ОМС на территориях регионов. Базовые программы реализуются в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета ФФОМС территориальным фондам;

- утверждение дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения ОМС на территориях субъектов РФ. Такие нормативы разрабатываются и утверждаются в соответствии с правилами ОМС. Постановлением Правительства РФ от 15.02.2011 N 74 такое правило было поручено разработать здравоохранительному ведомству. Выполняя это поручение, Минздравсоцразвития России подготовило и своим Приказом от 28.02.2011 N 158н утвердило Правила ОМС. Подробнее о них расскажем далее;

- регистрацию и снятие с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;

- администрирование доходов бюджета ФФОМС, поступающих от уплаты страховых взносов на страхование неработающего населения на территориях субъектов РФ;

- контроль на подведомственных территориях использования средств ОМС, ведение отчетности, проведение проверок и ревизий.

Территориям переданы полномочия по осуществлению расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС, в соответствии с едиными требованиями базовой программы.

Любой учет начинается в первичных ячейках. Поэтому субъектам вменено ведение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах в форме регионального сегмента единого регистра, а также персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Все расходы, связанные с осуществлением переданных регионам полномочий, осуществляются за счет субвенций, предоставляемых из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных фондов.

А контролировать такое использование средств должны ФФОМС, финансовые органы на местах и Счетная палата РФ.

Напрямую региональные органы власти в сфере ОМС должны уплачивать страховые взносы за неработающих граждан, финансировать и реализовывать территориальные программы ОМС, утверждать бюджеты ТФОМС и отчеты об их исполнении (ст. 8 Закона N 326-ФЗ).

Субъекты и участники ОМС

Теперь нам нужно уяснить, кто является участниками ОМС, кого Закон отнес к застрахованным лицам, страхователям и страховщикам, какие у кого права и обязанности.

Итак, Закон N 326-ФЗ (ст. 9) в качестве субъектов ОМС называет:

- застрахованных лиц;

- страхователей;

- ФФОМС.

А к числу участников относятся:

- ТФОМС;

- страховые медицинские организации;

- медицинские организации.

Застрахованными лицами являются:

- граждане РФ;

- постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане и лица без гражданства;

- лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах".

Перечисленные лица признаются застрахованными, если:

- работают по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

- самостоятельно обеспечивают себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);

- являются членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

- являются членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и дальнего Востока Российской Федерации, проживающих в районах Севера, Сибири и дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования.

Из числа застрахованных иностранных специалистов Закон N 326-ФЗ (ст. 10) исключил высококвалифицированных иностранных специалистов и членов их семей. Почему?

Дело в том, что деятельность этих лиц на территории РФ регулируется отдельным Федеральным законом от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 115-ФЗ) и другими нормативными актами.

Высококвалифицированный иностранный специалист - это иностранный гражданин, имеющий опыт работы, навыки или достижения в конкретной деятельности.

Причем условия привлечения такого специалиста к труду в Российской Федерации предполагают получение им заработной платы (вознаграждения):

- в размере не менее 1 млн. руб. из расчета за один год (365 календарных дней) - для высококвалифицированных специалистов, являющихся научными работниками или преподавателями, в случае их приглашения для занятия научно-исследовательской или преподавательской деятельностью имеющими государственную аккредитацию высшими учебными заведениями, государственными академиями наук или их региональными отделениями, национальными исследовательскими центрами либо государственными научными центрами;

- без учета требования к размеру заработной платы - для иностранных граждан, участвующих в реализации проекта "Сколково";

- в размере не менее 2 млн. руб. из расчета за один год (365 календарных дней) - для иных иностранных граждан.

Согласно п. 5 ст. 13.2 Закона N 115-ФЗ привлекать высококвалифицированных специалистов вправе работодатели или заказчики работ (услуг), являющиеся российскими коммерческими организациями или аккредитованными в установленном порядке на территории РФ филиалами иностранных юридических лиц.

Для выдачи высококвалифицированному иностранному специалисту разрешения на работу и оформления приглашения на въезд в Российскую Федерацию с целью осуществления трудовой деятельности (если это необходимо) работодатель (заказчик) подает в Федеральную миграционную службу (ФМС России) в числе прочих документов ходатайство о привлечении специалиста и трудовой договор (гражданско-правовой договор на выполнение работ (оказание услуг)) с привлекаемым специалистом, вступление которого в силу обусловлено получением указанным лицом разрешения на работу.

...


Цена: 10.00 RUB
Количество:
Отзыв