МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ГРАЖДАН: НОВШЕСТВА, ВОЗМОЖНОСТИ ВЫБОРА 2014

Хиты: 253 | Рейтинг:

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ГРАЖДАН: НОВШЕСТВА, ВОЗМОЖНОСТИ ВЫБОРА 2014

Экскурс в историю медицинского страхования

О здоровье не задумываешься, когда оно есть,

но лучше о нем заботиться заранее

История медицинского страхования в современной России перешагнула 20-летний рубеж. За это время медицинское страхование успело и завоевать популярность, и накопить проблемы.

Прообраз того, что сегодня принято называть страхованием сотрудников, впервые появился в 1827 году в г. Санкт-Петербурге. В то время рабочие отдельных предприятий инициировали создание общества взаимопомощи. Участники вносили регулярные взносы в бюджет общества, в то время как владельцы фабрик и заводов в этом не участвовали. Если в результате несчастного случая на производстве рабочий становился нетрудоспособен, он получал помощь из собранных средств. В случае гибели выплаты шли в пользу семьи участника общества. Этот принцип лег в основу первых больничных касс, которые появились во второй половине XIX в.

Позднее, в 1842 году, в крупных периодических изданиях было напечатано объявление, которое обязывало всех граждан, принадлежавших к 4-му и 5-му разрядам (землекопы, дворники, лакеи, печники и т.д.), заплатить по 60 коп. Взамен они получали право проходить лечение в городских больницах в течение одного года. А вот регулярные взносы за приказчиков, поваров, буфетчиков и садовников должны были делать их наниматели.

Вскоре стало понятно, что символические 60 коп. с человека даже частично не покрывают фактические расходы на лечение. Поэтому в период правления Александра II тарифы были подняты до 1 руб. Еще 1 руб. за каждого работника должны были внести наниматели.

С 1870 года взнос должны были выплачивать абсолютно все граждане вне зависимости от социального положения и достатка. Это касалось в том числе дворян и купцов, которые никогда не лечились в городских больницах, а наблюдались у частных докторов. Таким образом, появилось обязательное медицинское страхование - минимально необходимый перечень медицинских услуг, которыми мог воспользоваться абсолютно каждый. Такие черты присущи этому виду страхования и по сей день.

Переломным моментом в практике медицинского страхования принято считать 1861 год, когда вступил в действие первый нормативный акт, устанавливающий стандарты обязательного страхования для казенных горных заводов. Он потребовал учреждения при заводах вспомогательных касс. Они занимались выдачей пособий по временной нетрудоспособности, вызванной несчастными случаями, а также выплатой пенсий и компенсаций семьям рабочих в случае гибели кормильцев. Спустя некоторое время появилось дополнение, предписывающее управляющим основывать на предприятиях больницы.

Следующий этап эволюции трудовых отношений начался 2 июня 1903 г., когда в Российской империи были утверждены Правила о вознаграждении потерпевших вследствие несчастных случаев рабочих и служащих, а равно членов их семейств в предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности.

Правила обязывали владельцев предприятий вознаграждать рабочих, без различия их пола и возраста, за утрату больше чем на три дня трудоспособности от телесного повреждения, причиненного им во время производства работ на предприятии. В случае смерти работника при тех же условиях право на вознаграждение возникало у членов его семьи.

Вознаграждение производилось в виде пособий и пенсий. Пособия назначались со дня несчастного случая по день восстановления трудоспособности или признания постоянной ее утраты. Размер пособия составлял половину действительного заработка потерпевшего.

Пенсии назначались в случаях постоянной утраты трудоспособности. Величина пенсии рассчитывалась так: при полной утрате трудоспособности пенсия назначалась в размере 2/3 годового содержания потерпевшего, а при неполной - в уменьшенном размере, который определялся соответственно степени потери трудоспособности потерпевшего.

По тем временам это был один из наиболее существенных законодательных актов, регулирующих отношения рабочих и предпринимателей. Впервые российские рабочие получили право требовать хотя бы какую-то компенсацию в случае травмы, полученной на производстве. Вместе с тем по-прежнему не вводилось никаких мер, защищающих рабочих на случай болезни.

В 1912 году III Государственная Дума одобрила Закон "О страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев". Этот документ стал преемником правил 1903 года, но он кардинально отличался от них по содержанию. Помимо выплаты пособий по утрате трудоспособности или смерти закон обязал предпринимателей оплачивать медицинские услуги, оказываемые участникам вспомогательных касс. В том числе скорую медицинскую помощь, амбулаторное лечение, пребывание в стационаре, а также родовспоможение. Самое интересное, что по набору услуг такое страхование сотрудников во многом напоминает базовые программы современного добровольного медицинского страхования.

События 1917 года кардинально изменили подход к медицинскому страхованию. Более того, из нормативных актов надолго исчез сам термин "страхование": его сменило словосочетание "социальное обеспечение", гораздо больше соответствующее мировоззрению того времени. При советской власти медицинское обслуживание стало одинаково доступным для всех слоев населения, а расходы на него полностью взяло на себя государство. Но у такого подхода была и обратная сторона - низкое качество обслуживания, недостаточное финансирование медицинских учреждений, которое осуществлялось по остаточному принципу.

В новой России медицинское страхование получило право на существование с принятием Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Этот Закон применялся вплоть до 2011 года.

С 1993 года медицинское страхование существует в двух формах: обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование является частью системы социального страхования государства, а добровольное - самостоятельный вид медицинского страхования, служащий дополнением к обязательному.

Глава 1. ЦЕЛИ РЕФОРМЫ И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

§ 1. Прорехи в законодательстве, требовавшие реформы

Медицинское страхование как способ защиты государством прав пациента на полноценное лечение и охрану собственного здоровья уходит корнями в глубь веков. Недобросовестных лекарей (а то и просто мошенников), медиков, не располагающих требуемой квалификацией и знаниями, лишали права заниматься врачебной практикой и применяли другие суровые наказания.

До принятия Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации были установлены Законом РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Этим Законом права выбора страховой медицинской организации были одновременно закреплены за страхователем и гражданином, что фактически устраняло граждан от участия в ее выборе. За работающих граждан такой выбор делали работодатели, а за неработающих - региональные и местные органы власти.

Нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, распространялись на работающих граждан с момента заключения с ними трудовых договоров. Согласно Закону РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" страхователь был обязан:

- заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;

- вносить страховые взносы в порядке, установленном этим Законом и договором медицинского страхования.

Оформлением полисов обязательного медицинского страхования в большинстве случаев занимались кадровые работники или другие сотрудники, назначенные приказом руководителя. При прекращении трудовых отношений работник обязан был сдать выданный ему страховой медицинский полис.

Обязательное страхование неработающего населения законодательством возлагалось на муниципальные власти. Как правило, платежи на обязательное медицинское страхование в этом случае должны были осуществляться за счет средств местных бюджетов, а расходы на указанные цели предусматривались в бюджетах субъектов РФ.

Но конкретные требования к размеру страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан со стороны органов государственной власти субъектов РФ прежним законодательством предусмотрены не были. Это приводило к существенному различию финансового обеспечения оказания медицинской помощи и, как следствие, снижало доступность, качество и объем медицинской помощи, оказываемой гражданам в различных регионах.

Отсутствовали и требования об оплате медицинских услуг в сфере обязательного медицинского страхования по полному тарифу. Прежде тариф на медицинскую помощь по базовой программе обязательного медицинского страхования включал лишь расходы на оплату труда с обязательными отчислениями, на приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов и прочие расходы. Например, на 2010 год подушевой норматив финансового обеспечения базовой программы за счет средств обязательного медицинского страхования был установлен в сумме 4059,6 руб. <1>.

--------------------------------

<1> Информация из доклада Минздравсоцразвития России "О реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2010 году".

Такой тариф являлся, мягко говоря, неполным, а точнее - минимальным. Это приводило к ограничению участия частных медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования, не давало гражданам возможности свободно выбрать медицинское учреждение вне зависимости от формы собственности.

Не был четко определен и правовой статус Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС) в системе обязательного медицинского страхования.

В прежнем Законе не было положений о единой базе данных застрахованных лиц в Российской Федерации. Это, в свою очередь, создавало трудности в предоставлении медицинской помощи за пределами региона, в котором был застрахован гражданин.

Отсутствовали нормы, раскрывающие права страховых медицинских организаций по контролю объемов, сроков и качества медицинской помощи.

В целом структура управления системой обязательного медицинского страхования была несовершенна.

Целью принятия Закона N 326-ФЗ являлось устранение перечисленных прорех в законодательстве, усовершенствование регулирования отношений в системе обязательного медицинского страхования.

§ 2. Усовершенствованное законодательство

Что такое сегодняшнее медицинское страхование? Какие возможности оно предоставляет гражданам? Как защищает наши интересы в охране здоровья?

Эти вопросы становятся особенно актуальными после принятия Закона N 326-ФЗ. Закон действует с 1 января 2011 г. (за исключением отдельных положений). Но практика показывает, что и граждане, и организации еще недостаточно знают об изменениях в этой сфере. А знать о новшествах необходимо, так как теперь мы сами в заявительном порядке вправе выбрать:

- поликлинику и даже врача, которые нас будут лечить;

- страховую медицинскую компанию, которая учтет нас в перечне застрахованных лиц, выдаст полис обязательного медицинского страхования нового образца, будет осуществлять экспертизу оказанных медицинских услуг и проч.

Предоставив застрахованным лицам право иметь полис единого образца, не требующий замены при смене страховой медицинской организации и действующий на всей территории Российской Федерации, Закон дал нам возможность получать медицинскую помощь на основе федеральных стандартов оказания медицинской помощи.

Центром системы обязательного медицинского страхования Закон N 326-ФЗ определил человека. Его права и свободы являются высшей ценностью. В обязанности государства входят признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина (ст. 2 Конституции РФ).

К числу конституционно защищаемых ценностей относится право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Это неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения, которое охраняется государством. При этом медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (ч. 1 ст. 41 Конституции РФ).

Основные положения Закона N 326-ФЗ соответствуют федеральным законам:

- от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования";

- от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ).

Основными принципами охраны здоровья граждан, в соответствии со ст. 4 Закона N 323-ФЗ, являются:

- соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

- приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;

- приоритет охраны здоровья детей;

- социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

- ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;

- доступность и качество медицинской помощи;

- недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;

- приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;

- соблюдение врачебной тайны.

В ст. 2 Закона N 323-ФЗ определены значения более двух десятков понятий, которые используются в сфере охраны здоровья, например, таких как здоровье, пациент, охрана здоровья граждан. О них полезно знать, чтобы понимать суть отношений, с которыми вам, возможно, придется столкнуться при обращении за медицинской помощью.

Охрана здоровья граждан - система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами различных уровней власти, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи.

Здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Пациентом признается не только заболевший гражданин, которому оказывается медицинская помощь, но и физическое лицо, которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования как составной части обязательного социального страхования, закрепленными в Законе N 326-ФЗ, являются:

- всеобщий характер;

- государственная гарантия защиты застрахованных лиц от социальных рисков;

- автономность финансовой системы обязательного медицинского страхования.

Одной из важных новаций реформы является создание конкурентной среды между медицинскими организациями. С этой целью введен заявительный порядок участия в системе обязательного медицинского страхования для медицинских организаций, имеющих право осуществлять медицинскую деятельность. Проводимая реформа создает равные условия ведения деятельности для медицинских организаций любых организационно-правовых форм и любой формы собственности, а также частнопрактикующих врачей.

Другая цель реформы - реализация программ модернизации здравоохранения в субъектах РФ. Средства ФФОМС направляются на следующие цели:

- укрепление материально-технической базы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, в том числе строительство, реконструкция объектов капитального строительства и (или) их этапы, обеспечение завершения строительства ранее начатых объектов, капитальный ремонт государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, приобретение медицинского оборудования;

- внедрение современных информационных систем в здравоохранение в целях создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, перехода на полисы обязательного медицинского страхования единого образца, в том числе обеспеченных федеральным электронным приложением универсальной электронной карты, внедрение телемедицинских систем, систем электронного документооборота и ведение медицинских карт пациентов в электронном виде;

- внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами.

Эти положения программы модернизации предусмотрены ч. 3 ст. 50 Закона N 326-ФЗ.

Кроме этого, Закон N 326-ФЗ определяет:

- правовые основы обязательного медицинского страхования и основные принципы его осуществления (ст. 2, 4);

- полномочия Российской Федерации, регионов и их органов государственной власти в сфере обязательного медицинского страхования (ст. 5 - 8);

- субъекты и участников обязательного медицинского страхования (ст. 9 - 15);

- права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховщиков и медицинских организаций (ст. 16 - 20).

Отдельные главы закона посвящены:

- финансовому обеспечению обязательного медицинского страхования (источникам формирования средств обязательного медицинского страхования) (гл. 5);

- правовому статусу ФФОМС и ТФОМС (гл. 6);

- видам медицинской помощи, способам ее оплаты в рамках базовой и территориальных программ обязательного медицинского страхования (гл. 7);

- вопросам договорных отношений в сфере обязательного медицинского страхования (гл. 8).

Закон N 326-ФЗ закрепил осуществление контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые соответствуют территориальной программе обязательного медицинского страхования и договору на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Контроль должен осуществляться путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Установлены порядок и механизм их проведения. Предусмотрены контрольные функции со стороны фондов в целях обеспечения защиты интересов застрахованных лиц (гл. 9).

Глава 10 Закона N 326-ФЗ определяет условия для организации единого информационного пространства в рамках системы обязательного медицинского страхования. В его основу положено ведение персонифицированного учета.

Помимо введения полиса единого образца персонифицированный учет предполагает:

- ведение единого регистра застрахованных лиц в Российской Федерации;

- персонификацию объемов оказанной медицинской помощи, расходов на ее оказание за счет средств обязательного медицинского страхования, а также результатов контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи;

- обоснованное прогнозирование потребности в объемах медицинской помощи в целях формирования и экономического обоснования программ обязательного медицинского страхования.

§ 3. Основные принципы обязательного медицинского страхования

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования, закрепленные в ст. 4 Закона N 326-ФЗ, являются составной частью обязательного социального страхования.

Во-первых, это всеобщий характер обязательного медицинского страхования, который должен обеспечивать застрахованному лицу оказание бесплатной медицинской помощи при наступлении страхового случая. Бесплатная помощь должна оказываться в рамках базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования. Подробнее о том, какие виды помощи и при каких недугах предусмотрены этими программами, мы скажем чуть позже. А пока сошлемся на общие определения.

Базовая программа обязательного медицинского страхования - это гарантированное оказание бесплатной медицинской помощи на всей территории России.

Территориальная программа гарантирует бесплатное оказание медицинской помощи на региональном уровне. Права застрахованных лиц на получение такой помощи и единые требования к территориальным программам устанавливаются базовой программой.

Во-вторых, государство гарантирует застрахованным защиту от социальных рисков. Это значит, что обязательства по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы государство обязалось выполнять независимо от финансового положения страховщика. С этой целью законом предусмотрено создание страховыми медицинскими организациями резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования.

В-третьих, закреплена автономность финансовой системы обязательного медицинского страхования. Этот принцип основан на обязательности уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами, а также на эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

Наконец, это доступность и качество медицинской помощи. Государство обязуется создавать все условия для достижения этой цели в рамках предусмотренных программ.

С 2012 года четко разделяются полномочия Российской Федерации и регионов в сфере обязательного медицинского страхования.

Как и прежде, на государственном уровне устанавливаются:

- круг лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию;

- размер тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование и порядок их взимания;

- ответственность субъектов и участников обязательного медицинского страхования за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании;

- система защиты прав застрахованных лиц.

Государство обязано разрабатывать и утверждать базовую программу обязательного медицинского страхования и единые требования к территориальным программам.

Законодатель уполномочил федеральные органы управлять средствами обязательного медицинского страхования, вести персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи.

А что же регионы? За что они отвечают?

Вопрос не праздный, так как в основном мы пользуемся медицинскими услугами на местах.

Набор полномочий субъектов РФ включает в себя:

- утверждение территориальных программ обязательного медицинского страхования и реализацию базовой программы обязательного медицинского страхования на территориях регионов. Базовые программы реализуются в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета ФФОМС территориальным фондам;

- утверждение дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ. Такие нормативы разрабатываются и утверждаются в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила обязательного медицинского страхования);

- регистрацию и снятие с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;

- администрирование доходов бюджета ФФОМС, поступающих от уплаты страховых взносов на страхование неработающего населения на территориях субъектов РФ;

- контроль на подведомственных территориях использования средств обязательного медицинского страхования, ведение отчетности, проведение проверок и ревизий.

Территориям переданы полномочия по осуществлению расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в соответствии с едиными требованиями базовой программы.

Любой учет начинается в первичных ячейках. Поэтому субъектам вменено ведение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах в форме регионального сегмента единого регистра, а также персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Все расходы, связанные с осуществлением переданных регионам полномочий, осуществляются за счет субвенций, предоставляемых из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных фондов.

А контролировать такое использование средств должны ФФОМС, финансовые органы на местах и Счетная палата РФ.

Напрямую региональные органы власти в сфере обязательного медицинского страхования должны уплачивать страховые взносы за неработающих граждан, финансировать и реализовывать территориальные программы обязательного медицинского страхования, утверждать бюджеты ТФОМС и отчеты об их исполнении (ст. 8 Закона N 326-ФЗ).

...


Цена: 10.00 RUB
Количество:
Отзыв